急性腹痛鉴别诊断：急诊医学教育中必须掌握的10大病因分析
急性腹痛鉴别诊断：急诊医学教育中必须掌握的10大病因分析
急性腹痛是急诊科最常见主诉之一，约占所有急诊就诊量的5%–10%。对医学生、住院医师及基层全科医生而言，快速、准确地完成急性腹痛的病因鉴别，不仅是临床能力的核心体现，更是国家医师资格考试、住院医师规范化培训结业考核及急诊专科医师考试中的高频考点。本文系统梳理急诊医学教育中必须掌握的10大急性腹痛病因，兼顾病理机制、典型表现、关键查体征象与初筛检查策略，助力学习者构建结构化诊断思维框架。
一、急性阑尾炎
作为外科急腹症的“经典入门题”，急性阑尾炎多起病隐匿，典型表现为转移性右下腹痛（始于上腹或脐周，6–8小时后固定于右下腹），伴恶心、低热及右下腹压痛、反跳痛。McBurney点压痛、Rovsing征、腰大肌试验阳性具提示意义。超声为首选影像学检查，尤其适用于年轻女性及儿童；CT则显著提升诊断敏感度（>95%）。需注意，老年人、孕妇及糖尿病患者症状常不典型，易漏诊。
二、消化性溃疡穿孔
突发剧烈“刀割样”上腹痛，迅速扩散至全腹，伴板状腹、肝浊音界消失及膈下游离气体（立位腹平片阳性率约75%，CT更高）。既往消化不良、NSAIDs用药史或幽门螺杆菌感染背景为重要线索。该病进展迅猛，早期识别可避免弥漫性腹膜炎及感染性休克。
三、急性胆囊炎
右上腹持续性胀痛或绞痛，向右肩背部放射，常于饱餐或进食油腻后诱发。Murphy征阳性（深吸气时因疼痛而屏气）是特异性体征。超声可见胆囊增大、壁增厚（>3mm）、胆囊周围积液及结石嵌顿。约10%–15%患者合并胆总管结石，需警惕胆管炎三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）。
四、急性胰腺炎
中上腹或左上腹持续性剧痛，呈束带状向背部放射，常伴频繁呕吐、腹胀。血清淀粉酶与脂肪酶升高（后者特异性更高，24小时内达峰）是核心实验室依据。CT增强扫描可评估坏死程度及并发症。饮酒与胆石症为两大主要病因，教学中须强调Ranson评分、APACHE-II及BISAP评分在预后判断中的教育价值。
五、肠梗阻
腹痛呈阵发性绞痛，伴腹胀、呕吐及肛门停止排气排便（“痛、吐、胀、闭”四联征）。听诊可见高调肠鸣音或气过水声，X线立位腹平片显示阶梯状液气平面。需区分机械性（粘连、疝、肿瘤）与动力性（术后、电解质紊乱）；绞窄性肠梗阻（持续腹痛+腹膜刺激征+血便）属外科急症，需争分夺秒干预。
六、异位妊娠破裂
育龄期女性突发下腹一侧撕裂样剧痛，伴阴道流血、晕厥或休克。HCG阳性但宫内未见孕囊为关键线索，后穹窿穿刺抽出不凝血具诊断意义。经阴道超声可发现附件区包块、盆腔积液。此病死亡率高，是妇产科与急诊科联合教学的重点危重症，强调“先排除、再观察”原则。
七、主动脉夹层（腹主动脉段）
突发剧烈、难以忍受的背腹部撕裂样痛，常向腰部或下肢放射。双侧上肢血压不对称、脉搏缺失、新发主动脉瓣关闭不全杂音为重要体征。CT血管造影（CTA）为确诊金标准。虽发病率低于前述疾病，但误诊率高、死亡率极高，是医学教育中强调“不典型腹痛须警惕血管急症”的典型案例。
八、泌尿系结石（肾/输尿管）
腰部或侧腹部阵发性绞痛，向同侧腹股沟、阴囊或大阴唇放射，伴肉眼或镜下血尿。叩击痛阳性，尿常规见红细胞。非增强CT为首选检查，可明确结石大小、位置及梗阻程度。教学中需辨析其与急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转的鉴别要点。
九、缺血性肠病
多见于老年、房颤、动脉硬化患者，突发剧烈腹痛与腹部体征分离（腹痛重而压痛轻）为特征。早期腹胀、便血、代谢性酸中毒提示肠坏死可能。CT肠系膜血管造影可显示肠系膜上动脉/静脉栓塞或血栓形成。该病进展快，死亡率高，是心内科、血管外科与急诊科交叉教学的重要内容。
十、功能性腹痛（如肠易激综合征急性发作）
虽非器质性疾病，但在鉴别诊断中不可或缺。特点为反复发作腹痛，与排便相关，伴排便习惯改变（便秘/腹泻/交替），且缺乏报警征象（如体重下降、夜间痛醒、进行性吞咽困难、直肠出血等）。诊断需建立在充分排除器质性疾病基础上，符合罗马IV标准。教学中强调“先排除、后功能”的逻辑顺序，避免过度检查与漏诊并重。
在急诊医学教育实践中，急性腹痛的鉴别诊断绝非简单罗列疾病，而应贯穿“病史采集—重点查体—风险分层—合理检查—动态评估”全流程。建议学习者以腹痛部位（上腹/中腹/下腹/全腹）、性质（钝痛/绞痛/刺痛/烧灼痛）、时间规律（持续性/阵发性/进行性）、伴随症状（发热/呕吐/腹泻/血便/停经）为锚点，结合年龄、性别、基础疾病与用药史，构建个体化诊断路径。
此外，国家医师资格考试大纲明确要求掌握上述10类病因的临床特征与处置原则；住院医师规培细则将急性腹痛列为急诊科轮转必掌握病种；近年执业医师实践技能考试中，腹痛问诊与查体模拟操作频次显著上升。因此，系统掌握这10大病因，既是夯实临床基本功的关键环节，也是顺利通过各类医学考试的必备知识模块。
最后提醒：所有腹痛患者均应视为潜在急症，首诊评估务必包含生命体征监测、液体复苏准备及必要时紧急会诊流程。唯有将理论知识、临床经验与人文关怀深度融合，方能在真实医疗场景中真正践行“以患者为中心”的医学教育初心。
